Las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social están autorizadas a partir del uno de enero de 1996, a realizar la gestión de la prestación económica de la I.T. siempre que el empresario lo concierte por escrito y previa consulta a los representantes de los trabajadores ( Art. 80.2.letra b del RDL 8/2015, RD 625/2014 y Art. 69 R.D. 1993/95; Reglamento Colab. Mutuas)
¿Cuándo podrá la mutua realizar esta gestión?
Siempre que exista una petición de la empresa en este sentido la mutua estará obligada a asumirla. Art. 69 R.D. 1993/95 Reglamento Colab. Mutuas
Esta petición la realizará el empresario en el momento de formalizar con la Mutua la cobertura de las contingencias profesionales o cuando cumpla dicho concierto y su duración será la misma (anual). Por tanto, siempre que falte como mínimo un mes para el vencimiento del documento de adhesión, el empresario puede formalizar la ampliación de las coberturas a la gestión económica de la prestación de la IT por contingencia común.
Si existe representación unitaria de los trabajadores en la empresa, será preceptiva la consulta, aunque la decisión de esta representación no es vinculante. Debe presentarse a la mutua la consulta a la representación legal de los trabajadores.
¿Qué asume la mutua cuando realiza esta gestión?
Cuando la mutua realiza la gestión asume: Arts. 71 y 72. R.D.1993/95 Reglamento Colab. Mutuas
- 1. El pago de la prestación económica por I.T. derivada de contingencias comunes, en lugar del INSS.
- 2. El coste de las gestiones administrativas que la mutua realice en relación con estas prestaciones.
- 3. El coste de los controles médicos de comprobación de la I.T.
Por ello, la Mutua recibe de Tesorería un porcentaje de las cuotas por contingencia común que tanto la empresa como los trabajadores aportan al sistema de la Seguridad Social.
¿Cuáles son sus funciones respecto al control de la I.T.C.C.?
Las funciones de las MATEPPS en la gestión de ITCC son:
Artículo 82.4 del vigente texto de la Ley General de la Seguridad Social, RDL 8/2015. RD 625/2014.
El médico de familia o atención primaria del sistema público de salud extiende la baja al paciente.
Un modelo de la baja se remite en el plazo máximo de 24 horas, hoy principalmente por vía telemática, al INSS y éste, si la empresa tiene la gestión de la IT por contingencia común con mutua, remite a esta entidad colaboradora el documento de parte de baja.
A partir de ese momento, corresponde a la mutua la función de declaración del derecho a la prestación económica, por lo que tiene la facultad para comprobará la afiliación, alta y periodo de carencia. A partir de ahí la mutua puede citar al trabajador, desde el momento que la entidad estime oportuno, tras recibir esa baja. La única limitación temporal a estas citaciones es que desde la comunicación de la cita hasta que ésta se haga efectiva han de mediar 4 días hábiles (Art. 9.3. RD 625/2014).
Toda intervención asistencial de la Mutua en el ámbito de la IT por contingencia común sólo se podrá hacer si existe consentimiento informado del trabajador y autorización del servicio público de salud (Art. 82.4 del RDL 8/2015).
De los reconocimientos médicos que efectúe, la Mutua podrá hacer una “propuesta de alta” en dos instancias. Primera ante la inspección médica del sistema público de salud con plazo de respuesta de 5 días y ante la inspección médica del INSS si la anterior respuesta o no se da o no coincide con la propuesta de la mutua y en este caso el plazo de respuesta es de 4 días. (Art. 82.4 letra b del RDL 8/2015 y Art. 6 RD 625/2014). Afortunadamente, la mutua no puede extender en ningún caso el alta por IT derivada de contingencia común.
En el caso de incomparecencia de las personas citadas para el control de la IT por contingencia común, la mutua procede a la suspensión de la prestación. El trabajador o trabajadora en el plazo de 10 días tiene que justificar su incomparecencia. Si la mutua no considera que la justificación sea suficiente, tiene la opción de extinguir la prestación. (Art. 9 RD 625/2014). En el caso de propuestas de alta, el plazo general de 10 días para justificar incomparecencias a reconocimientos médicos formalmente citados, se acortan a los tiempos limitados de 5 y 4 días (respectivamente si la propuesta de alta se formuló a la inspección del sistema público o del INSS).
¿Cuáles son sus obligaciones?
Las Mutuas tienen que cumplir una serie de obligaciones:
1. La petición de la empresa de contratar la gestión de la IT por contingencias comunes con la Mutua debe ir acompañada de un informe del Comité de Empresa y/o Delegado/a de Personal, informe que es preceptivo pero no vinculante para el empresario. Al no ser vinculante el mencionado informe del Comité de Empresa para el empresario, su inexistencia no supone la anulación del contrato pero sí un defecto de forma. En Cataluña la Inspección de Trabajo ha entendido que es una obligación de la Mutua controlar que el contrato se ajusta a la normativa por lo que ante la ausencia de informe, debiendo existir éste, ha procedido a sancionar a la empresa y a la Mutua
2. Obligatoriedad de mantener la confidencialidad de los datos clínicos de los trabajadores/as. Art. 10 RD 625/2014
3. Informar a la comisión de control y seguimiento de la Mutuas de su actividad. Art. 37 R.D. 993/95 Reglamento Colab. Mutuas
4. Incluir la actividad de gestión de la I.T. en los presupuestos de la mutua. Art. 73 R.D. 1993/95 Reglamento Colab. Mutuas
¿Cuáles son las principales características?
- En este tipo de gestión, las mutuas NO tienen los mismos derechos que la Seguridad Social por medio del INSS, ni que la inspección médica de los sistemas públicos de salud. Ya que las inspecciones médicas públicas sí tienen la facultad de extender las altas en los procesos de IT de contingencia común, mientras que las mutuas sólo tienen la competencia para emitir propuestas de alta. Además las inspecciones médicas públicas tienen el acceso a todos los historiales clínicos, mientras que las mutuas están limitadas a lo que les aporta el INSS y a lo que el trabajador da su consentimiento.
- Las mutuas, una vez recibida la notificación de baja harán la declaración del derecho al subsidio, previo examen o revisión médica del trabajador/a, y en consecuencia podrán:
- aceptar, denegar, suspender, anular o extinguir el subsidio por I.T. a lo largo de todo el proceso de baja.
- Cuando la mutua declare improcedente la baja, percibirá las cantidades indebidamente abonadas al trabajador/a, es decir, el trabajador deberá devolver el dinero percibido.
- Las mutuas podrán solicitar a la Inspección del sistema público de salud o del INSS la propuesta de alta del trabajador/a.
- Los partes de confirmación a partir del 2º, deberán ir acompañados de informes médicos “complementarios” del facultativo que trata al paciente que justifica la prolongación de la baja. A su vez, trimestralmente, este mismo facultativo, debe hacer un informe “de control” que especifique las razones que justifican que la baja se mantenga. Art. 4 RD 625/2014.
- En el caso de que el trabajador que se encuentra en estado de I.T. finalice su contrato de trabajo, la Mutua pasa a pago directo de la prestación (antes era pago delegado) y seguirá controlando el estado de esa baja (por ejemplo. mediante revisiones médicas, posibilidad de realizar propuesta de alta, etc.), aún después de la fecha de finalización del contrato.
¿La empresa podrá contratar esta gestión con otra mutua o empresa privada?
La empresa NO podrá contratar la ITCC con una mutua diferente a la que ya está cubriendo las contingencias profesionales. Art. 69 R.D. 1993/95 Reglamento Colab. Mutuas
El artículo 20.4 del Estatuto de los Trabajadores faculta al empresario que con sus medios haga el seguimiento de los procesos de baja. Por lo que el empresario puede optar por empresas especializadas en el seguimiento de estos procesos. No obstante, estas empresas “médico-policía” no tienen las mismas facultades ni que las entidades públicas ni que las mutuas. Así, no pueden extinguir prestaciones por incomparecencias. Sólo puede dejar de pagar la empresa las mejoras en los procesos de IT que tenga establecidas por convenio colectivo.
¿Qué revisión médica puede realizar?
Las mutuas que gestionan la I.T. por contingencias comunes, a partir del primer día tras la recepción de la baja pueden disponer que los trabajadores/as que se encuentren en situación de I.T. sean reconocidos por sus servicios médicos.
Si el trabajador/a se niega a pasar esta revisión médica, dicha negativa puede dar lugar a una suspensión de la prestación que si no se justifica pasaría a la extinción. (Art. 9 RD 625/2014).
¿Cuáles son los límites y condiciones de estas revisiones médicas?
- 1. Los reconocimientos médicos de la Mutuas podrán practicarse a partir del día 1º de baja, hHay que tener en cuenta que aunque desde el día 4 al 15 la prestación está a cargo exclusivo del empleador, esta percepción económica no es salario, sino prestación. Por tanto, la mutua puede proceder a la suspensión y extinción.
- a ) En los reconocimientos médicos, siempre se ha de cumplir rigurosamente con la obligación de guardar la confidencialidad de los datos médicos de la persona. El Real Decreto 625/2014 así lo confirma respecto a la Ley Orgánica de Protección de Datos. (Art. 10 RD 625/2014).
- 2. Los reconocimientos médicos deben basarse en los datos que fundamenten el parte médico de baja y los partes de confirmación de la baja, así como en los derivados específicamente de los últimos reconocimientos y dictámenes realizados por el personal médico del servicio público de salud y/o mutua.
- 3. Para que los reconocimientos médicos cuenten con el mayor respaldo técnico posible, se pondrá a disposición de los médicos a los que competen dichas actuaciones tablas de duración media de las distintas patologías susceptibles de generar incapacidades laborales. Hoy están a disposición las tablas de la duración óptima de los procesos. Que tienen en cuenta la patología, edad y OCUPACIÓN de la persona. Como así indica el art. 2.2. párrafo 3º del RD 625/2014 vigente.
¿En qué consiste la prestación sanitaria?
Cuando la Mutua tiene encomendada la gestión económica de la IT por CC, puede ofrecer asistencia sanitaria al paciente, con la finalidad de adelantar la curación y por tanto el alta médica.
Esta asistencia sanitaria, en todos los casos, debe contar con el consentimiento del trabajador/a, y siempre es voluntaria. Además de la autorización del sistema público de salud que tiene atribuida la atención y la responsabilidad del proceso de IT por contingencia común.
Esta asistencia sanitaria, suele traducirse en adelantar la realización de pruebas diagnósticas, tratamientos de rehabilitación, intervenciones quirúrgicas...
Las mutuas no podrán desarrollar las funciones de gestión de la prestación a través de medios concertados, sólo lo podrán hacer con medios propios de la misma mutua o los que establezca en acuerdos con otras mutuas.
¿En qué consiste el control de los requisitos?
Cuando la mutua tenga la gestión económica de I.T. por contingencias comunes, será la competente para realizar los actos de declaración, denegación, extinción, modificación, anulación y suspensión del subsidio de I.T. Art. 82 de la vigente Ley General de la Seguridad Social, RDL 8/2015 y Art. 80 R.D. 1993/95 Reglamento Colab. Mutuas
Estos actos, deberán ser siempre motivados y por escrito, quedando condicionada la eficacia de los mismos a la notificación a los beneficiarios, así como a sus empresarios.
¿Quién tiene competencia para realizar una propuesta de alta?
Las propuestas de alta son facultad de quien tiene atribuida la gestión económica de la IT por contingencia común. Es decir, las mutuas o entidades colaboradoras con la Seguridad Social. Así mismo las empresas autoaseguradoras de dicha prestación.
El procedimiento es el regulado en el art. 82 del RDL 8/2015 que faculta para las propuestas de alta, reservando siempre la extensión de la misma a las entidades inspectoras públicas, tanto de los sistemas públicos de salud, como del INSS.
¿Cuándo podrán formular una propuesta de alta?
Las propuestas de alta siempre han de ser motivadas y sólo podrán hacerse una vez que la mutua haya reconocido al trabajador o trabajadora o haya consultado su historia clínica tras el consentimiento para ello.
Tras esta actuación la mutua puede proceder a formular la propuesta de alta de la que habrá de informar preceptivamente a la persona afectada. Art. 6.1. RD 625/2014.
¿A quién hay que remitir la propuesta de alta?
Se debe remitir a las unidades de inspección médica de los servicios públicos de salud, en primera instancia y si esta no prosperase, cabe la segunda opción del INSS. Siempre con el procedimiento recogido en el artículo 82 RDL 8/2015.
¿Cuál es el plazo de resolución?
Cuando las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, sobre la base del contenido de los partes médicos y de los informes emitidos en el proceso, así como a través de la información obtenida de las actuaciones de control y seguimiento o de las asistencias sanitarias que hayan realizado consideren que el beneficiario podría no estar impedido para el trabajo, podrán formular propuestas motivadas de alta médica a través de los médicos dependientes de las mismas, dirigidas a la Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud.
Las mutuas comunicarán simultáneamente al trabajador afectado y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, para su conocimiento, que se ha enviado la mencionada propuesta de alta.
La Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud estará obligada a comunicar a la mutua y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, en un plazo máximo de cinco días hábiles desde el siguiente a la recepción de la propuesta de alta, la estimación de la misma, con la emisión del alta, o su denegación, en cuyo caso acompañará informe médico motivado que la justifique. La estimación de la propuesta de alta dará lugar a que la mutua notifique la extinción del derecho al trabajador y a la empresa, señalando la fecha de efectos de la misma.
En el supuesto de que la Inspección Médica considere necesario citar al trabajador para revisión médica, esta se realizará dentro del plazo de cinco días previsto en el párrafo anterior y no suspenderá el cumplimiento de la obligación establecida en el mismo.
No obstante, en el caso de incomparecencia del trabajador el día señalado para la revisión médica, se comunicará la inasistencia en el mismo día a la mutua que realizó la propuesta. La mutua dispondrá de un plazo de cuatro días para comprobar si la incomparecencia fue justificada y suspenderá el pago del subsidio con efectos desde el día siguiente al de la incomparecencia. En caso de que el trabajador justifique la incomparecencia, la mutua acordará levantar la suspensión y repondrá el derecho al subsidio, y en caso de que la considere no justificada, adoptará el acuerdo de extinción del derecho y lo notificará al trabajador y a la empresa, consignando la fecha de efectos del mismo, que se corresponderá con el primer día siguiente al de su notificación al trabajador.
Cuando la Inspección Médica del Servicio Público de Salud hubiera desestimado la propuesta de alta formulada por la mutua o bien no conteste a la misma en la forma y plazo establecidos, esta podrá solicitar la emisión del parte de alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social o al Instituto Social de la Marina.
¿Qué ocurre en caso de silencio o discrepancia médica?
Como se ha dicho en el párrafo precedente la mutua puede realizar la propuesta de alta ante el sistema público de salud y si este proceso es infructuoso, tiene la opción de acudir al INSS.
El INSS tiene el compromiso de responder siempre en el sentido de confirmar la propuesta de alta o mantener a la persona en la situación de IT.
¿A quién realizarán la comunicación de alta médica?
Si se acuerda el alta médica, ya sea por los facultativos o servicios médicos correspondientes, o bien por la Inspección Médica del correspondiente Servicio Público de Salud o del INSS, se debe comunicar la misma a:
- Entidades Gestoras de la Seguridad Social.
- Trabajador/a.
- Las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social.
- La empresa.
Hoy en día todas las comunicaciones entre personas jurídicas se tramitan telemáticamente VÍA RED. Sólo se comunicará físicamente al trabajador/a.
A partir del día siguiente a la notificación del alta, ésta surte todos sus efectos.
Las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social están autorizadas desde a partir del uno de enero de 1996, a realizar la gestión de la prestación económica de la I.T. siempre que el empresario lo concierte por escrito y previa consulta a los representantes de los trabajadores ( Art. 80.2.letra b del RDL 8/2015, RD 625/2014 y Art. 69 R.D. 1993/95; Reglamento Colab. Mutuas)
